Aynı hatta tekrar eden sıkışmalar, bakım sırasında benzer noktada yaşanan yaralanmalar, “eğitim verildi” notuyla kapatılıp birkaç ay sonra yeniden açılan düzeltici faaliyetler… Bu tablonun ortak noktası, sorunun belirtisinin giderilip sebebinin yerinde bırakılmasıdır.
Kaza Süreç Yönetimi ve Kök Sebep Analizi Eğitimi, ekip liderlerine ve süreç sorumlularına bir olayı ilk andan itibaren doğru yönetmeyi, sebebini kanıta dayalı olarak teşhis etmeyi ve kalıcı çözümü düzeltici – iyileştirici faaliyetlerle (DİF) hayata geçirmeyi öğretir. Program, kaza ve olay araştırması alanında deneyimli eğitmenimizin hazırladığı süreç temelli yapıya dayanır ve 1 ya da 2 günlük seçenekler ile sunulur.
| Eğitimin adı | Kaza Süreç Yönetimi ve Kök Sebep Analizi Eğitimi |
| Amaç | İş kazası, ramak kala ve diğer istenmeyen olayların yönetilmesi, kök sebeplerinin belirlenmesi ve DİF’lerin etkinliği doğrulanarak kapatılması |
| Süre seçenekleri | 1 gün (8 ders saati) · 2 gün (16 ders saati) |
| Eğitim formatı | Eğitim merkezinde sınıf · İşyerinde (kurum içi) · Online canlı |
| Kimler için | Üretim, bakım ve kalite ekipleri, vardiya amirleri, süreç sorumluları, yönetim sistemi sorumluları, İSG profesyonelleri |
| Yöntem | Vaka çalışmaları, grup atölyeleri, yöntem uygulamaları |
| Belge | Katılım belgesi |
| Ücret | Kurumumuzla iletişime geçerek bilgi alabilirsiniz; kurumsal taleplere özel teklif hazırlanır. |
| Ayrıntılı ders programı | Saatlik 1 ve 2 günlük programlar |
Bir olayın ardından ilk akla gelen açıklama çoğu zaman en görünür olanıdır: “Operatör dikkat etmedi“, “Parça arızalandı“. Bu tespitler olayın doğrudan sebebini anlatır, ancak o sebebin neden ortaya çıktığını açıklamaz. Bakım planı neden aksadı? Talimat neden sahadaki uygulamayla uyuşmuyordu? Değişiklik yapılırken risk neden yeniden değerlendirilmedi? Bu soruların cevabı kök sebebe götürür.
Kök sebep belirlenmeden alınan önlemler kısa vadede rahatlatır, ama aynı olay farklı bir vardiyada, farklı bir çalışanla yeniden yaşanabilir. Tekrarlayan olaylar; iş günü kaybı, makine duruşu, hurda, gecikmiş sevkiyat ve ekip motivasyonu açısından işletmeye sürekli bir maliyet yükler.
Bu nedenle Kök Sebep Analizi yalnızca İSG biriminin değil, sahayı yöneten herkesin becerisi olmalıdır. ISO 45001 ve ISO 9001 gibi yönetim sistemi standartlarının olay, uygunsuzluk ve düzeltici faaliyet maddeleri de sebeplerin belirlenmesini ve alınan faaliyetin etkinliğinin gözden geçirilmesini ister. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ise işverene iş kazalarını kayıt altına alma, inceleme ve raporlama yükümlülüğü getirir.
Eğitimin ilk bölümü, bir olayın yönetimini zaman çizgisi üzerinde üç evrede ele alır. Her evrenin kendine özgü hataları ve bir sonraki evreye aktarılması gereken çıktıları vardır.
| Evre | Bu evrede neler yapılır? | Kritik çıktı |
| 1. Kaza anı ve yakın sonrası | Araştırma hazırlığı · bilgi toplama · olay yerine geliş ve olay yerinin korunması · alandan ayrılmadan önce kontrol · mülakat becerileri ve tanıklarla görüşme | Korunmuş kanıtlar ve olayın ilk saatlerinde alınmış ifadeler |
| 2. Veri derleme ve raporlama | Eylem planının hazırlanması ve uygulanması · kaza araştırması kontrol listesi · bilgi ve verilerin analizi · raporun oluşturulması ve gözden geçirilmesi | Kanıta dayalı, gözden geçirilmiş araştırma raporu |
| 3. Rapor sonrası süreç | DİF’lerin onaylanması · DİF performans izleme ve kapatma · yönetimin ve sistemin gözden geçirilmesi | Etkinliği doğrulanarak kapatılmış DİF’ler ve güncellenmiş sistem |
Sahada en sık yapılan hata, ilk evrede kaybedilen bilgiyi sonraki evrelerde telafi etmeye çalışmaktır. Olay yeri erkenden toplanır, tanıklar birbirleriyle konuştuktan sonra dinlenir veya fotoğraf çekilmeden ekipman yeniden çalıştırılırsa, ne kadar güçlü bir analiz yöntemi kullanılırsa kullanılsın sonuç eksik kalır.
Eğitimin ikinci bölümü, kök sebebe ulaşmayı tesadüfe bırakmayan dört adımlı bir yapı izler:
Çapraz kontrol neden önemli? Tek bir yöntemle yapılan analiz, ekibin ön kabullerini yansıtma riski taşır. Örneğin Balık Kılçığı ile kategorilere ayrılan sebeplerin her biri 5 Neden zinciriyle sınandığında, gerçekte bir sonuç olan maddeler sebep listesinden ayıklanır ve asıl kök sebep daha net ortaya çıkar.
Eğitimde olay türüne göre yöntem seçimi uygulamalı olarak çalışılır. Aşağıdaki tablo örnek eşleştirmeleri gösterir:
| Olay tipi | Ana yöntem | Çapraz kontrol önerisi |
| Tek sebepli görünen, basit olay | 5 Neden | Balık Kılçığı ile diğer kategorilerin taranması |
| İnsan, makine, yöntem ve ortam faktörlerinin birlikte rol oynadığı olay | Balık Kılçığı (Ishikawa) | Öne çıkan her sebep için 5 Neden zinciri |
| Koruyucu, kilit veya emniyet düzeneğinin devrede olmadığı olay | Güvenlik Bariyer Analizi | Papyon (Bowtie) şeması |
| Birden fazla arızanın birleşmesiyle oluşan teknik olay | Hata Ağacı Analizi | Olay Ağacı Analizi ile senaryo kontrolü |
| Sonuçları farklı yönlere gidebilecek başlatıcı olay (sızıntı, enerji kesintisi vb.) | Olay Ağacı Analizi | Güvenlik Bariyer Analizi |
1 günlük programda 5 Neden ve Balık Kılçığı yöntemleri uygulanır; 2 günlük programda Bariyer, Papyon, Hata Ağacı ve Olay Ağacı analizleri de eklenir.
Doğru bulunan bir kök sebep, ancak doğru kurgulanmış bir DİF ile değere dönüşür. Eğitimde DİF’ler iki düzeyde ele alınır:
| DİF türü | Amacı | Örnek |
| Doğrudan sebebe yönelik DİF | Riski hemen kontrol altına almak, aynı noktada olayın tekrarını engellemek | Sökülmüş makine koruyucusunun yeniden takılması |
| Kök sebebe yönelik DİF | Sorunu üreten sistemi düzeltmek, benzer olayların başka noktalarda da yaşanmasını önlemek | Bakım sonrası koruyucu kontrolünün iş izni ve devreye alma prosedürüne eklenmesi |
Her DİF; sorumlusu, termini ve başarı ölçütü belirlenerek planlanır, onaylanır, ilgili çalışanlara duyurulur ve uygulanır. Kapatma kararı yalnızca faaliyetin tamamlanmasına değil, etkinliğinin doğrulanmasına dayanır. Sonuçlar risk değerlendirmesine ve yönetimin gözden geçirme toplantılarına aktarılarak döngü tamamlanır.
“Çalışanlara tekrar eğitim verildi” veya “dikkat edilmesi tebliğ edildi” gibi faaliyetler gerekli olabilir; ancak tek başına çoğu zaman kök sebebe yönelik bir DİF değildir. Eğitimde bu ayrım örnekler üzerinden çalışılır.
Eğitim, aynı birimden veya aynı süreçte çalışan kişilerin ekip olarak katılımıyla en yüksek verimi sağlar; çünkü ortak bir analiz dili oluşturur.
| 1 Gün — Temel Uygulama | 2 Gün — Kapsamlı Uygulama | |
| Süre | 8 ders saati | 16 ders saati |
| Kimin için | Olay yönetimi ve DİF sürecinde ortak dil oluşturmak isteyen saha yöneticileri ve ekip liderleri | Olay araştırmasını bizzat yürütecek, rapor yazacak ve ileri yöntemleri kullanacak ekipler |
| Süreç yönetimi | Üç evrenin temel uygulaması | Olay yeri, kanıt ve tanık görüşmeleri dahil ayrıntılı uygulama |
| Kök sebep yöntemleri | 5 Neden, Balık Kılçığı | 5 Neden, Balık Kılçığı, Bariyer, Papyon, Hata Ağacı, Olay Ağacı |
| DİF yönetimi | Var | Var, vaka atölyesi ve rapor yazımıyla |
Oturum saat dağılımı ve tüm konu başlıkları için: Kaza (Olay) Araştırma ve Kök Neden Analizi Eğitimi — Ayrıntılı Program
Eğitmen Adı-Soyadı…..
Eğitmenin Kısa Bir Özgeçmişi…..
Eğitimi tamamlayan katılımcılara katılım belgesi düzenlenir. Bu eğitim bir MYK mesleki yeterlilik belgelendirme programı değildir; katılım belgesi, mesleki gelişim ve kurum içi yetkinlik kayıtlarında kullanılır.
Eğitim Ücreti; program süresi, format ve katılımcı sayısına göre belirlenir. Bilgi almak için kurumumuzla iletişime geçebilirsiniz. Kurumsal taleplerde ihtiyacınıza ve o döneme özel teklif hazırlanır.
| Kurum | SARIZEYBEK Mesleki Yeterlilik Eğitimleri (Sarızeybek Şirketler Grubu) |
| Adres | Gazi Bulvarı No:66 K:3 Çankaya, Konak / İzmir |
| Telefon | 0850 644 644 9 · 0850 241 01 35 (Pbx) · 0850 303 47 84 |
| GSM / WhatsApp | 0543 489 43 34 |
| E-posta | sarizeybek@sarizeybek.com.tr |
